Рентгенологическая диагностика сколиоза и другие дополнительные методы исследования

Рентгенография является самым важным из дополнительных методов исследования при сколиозе. Она позволяет объективно оценить степень выраженности деформации и прогнозировать возможность прогрессирования.

Стандартное рентгенологическое обследование при сколиозе включает: рентгенограммы шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, выполненные в двух типичных (переднезадней и боковой) проекциях, как в положении стоя, так и в положении лежа.

По рентгенограммам определяют:

- наличие и величину дуги деформации (или нескольких дуг) позвоночного столба (по переднезадней проекции), при этом оценка величины дуги производится по рентгенограмме, выполненной в положении стоя,

- наличие и степень ротации и торсии позвонков (по переднезадней проекции),

- разновысокое стояние лопаток

- врожденные аномалии позвоночника и ребер,

- признаки дисплазии позвоночника,

- признаки искривлений в сагиттальной плоскости (по боковой проекции).

Сопоставление данных рентгенограмм, выполненных в положении стоя и лежа позволяет судить о стабильности деформации.

Величина дуги деформации измеряется в градусах и служит для определения степени сколиоза (см. выше классификацию по степеням). В настоящее время чаще всего измерение угла дуги проводится по методике Кобба. Методика заключается в следующем. Находятся крайние (верхний и нижний) позвонки дуги деформации. Через верхнюю замыкательную пластинку верхнего позвонка и нижнюю замыкательную пластинку нижнего позвонка проводятся прямые линии. Угол, образованный этими прямыми характеризует искомую величину дуги. Однако эти прямые, как правило, пересекаются далеко за рентгеновским снимком. Поэтому в пределах рентгенограммы к этим прямым строят перпендикуляры. Угол, образованный пересечением перпендикуляров, и является искомым углом, равным величине искривления. Величина дуг, характеризующих величину грудного кифоза и поясничного лордоза, определяется аналогичным образом по методике Кобба на рентгенограммах в боковой проекции.

Напомним, что в норме в переднезадней проекции позвоночный столб выглядит как прямая колонна, без боковых изгибов; лопатки симметричны; каждый отдельный позвонок симметричен относительно срединной вертикальной линии: тени корней дужек и поперечных отростков расположены и выглядят одинаково справа и слева. В боковой проекции в норме определяются шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз. Вершина грудного кифоза располагается на уровне 7-8 грудных позвонков, а протяженность составляет от 2-3 до 11-12 грудных позвонков. Величина грудного кифоза колеблется от 15 до 50º, в среднем составляя 20-30º. Величина физиологического поясничного лордоза в среднем составляет 40-60º.



При сколиозе рентгенологически четко могут быть определены следующие патологические симптомы:

- усиление грудного кифоза (тогда говорят о кифосколиозе)

- ротация позвонков (поворот позвонка вокруг вертикальной оси без нарушения его формы): рентгенологически – несимметричность теней корней дужек, поперечных и остистых отростков в прямой проекции.

- торсияпозвонков (стойкая "вращательная" деформация позвонка в горизонтальной плоскости вследствие его нарушенного роста): рентгенологически определяется не только как несимметричность, но и в виде смещения тени корня дужки за контур тела позвонка, а также деформации тени корней дужек, поперечных и остистых отростков. Торсия может быть разной степени выраженности.

При необходимости выполняют дополнительные рентгенограммы, например, тангенциальную рентгенограмму с наклоном туловища вперед (для измерения величины реберного горба), функциональные рентгенограммы с наклоном туловища в стороны (выяснение мобильности или ригидности деформации).

Другие дополнительные методы диагностики:

1. Оптическая топография (см. описание методики в главе "нарушения осанки") является объективной, но, в отличие от рентгена, совершенно безвредной процедурой. Поэтому она позволяет неограниченно часто обследовать больного сколиозом и, следовательно, более точно прослеживать прогрессирование деформации в динамике.

2. Компьютерная томография и 3. Магнитно-резонансная томография – служат для точной и более тонкой диагностики структурных изменений как в позвонках, так и в близлежащих тканях.



Лечение сколиоза подразумевает консервативные и оперативные методы.

Консервативное лечение

Показания

Если деформация не превышает 20º или при меньшей деформации имело место прогрессирование менее 10º (в год) от начала наблюдения, то показано, так называемое, неспецифическое консервативное лечение. Это лечение включает те же элементы, что и лечение нарушений осанки (см. выше). Однако большее внимание необходимо уделять разгрузке позвоночника.

Специфическое же консервативное лечение (с применением корсетов) показано тем пациентам, у которых при незавершенном росте скелета величина деформации больше 20º-25º, но не превышает 40º-45º или при деформации меньше 20-25º отмечается прогрессирование на 10º и более в год от момента начала наблюдения.

Для определения степени завершения роста (зрелости) скелета используют симптом (или признак) Риссера. Он характеризует степень оссификации апофиза крыла подвздошной кости и его слияния с ее гребнем. Выделяют 5 градаций признака Риссера: 0, 1, 2, 3, 4.

Задачами консервативного лечения являются:

1. Разгрузка позвоночника.

2. Коррекция деформации.

3. Замедление и предотвращение прогрессирования деформации.

Эти задачи реализуются путем следующих лечебных мероприятий:

1. Ношение ортопедических корсетов.

2. Индивидуальный режим дня, занятий, труда и отдыха.

3. Лечебная физическая культура.

4. Физиотерапия, лекарственные препараты, психотерапия.

Ортопедические корсеты. В настоящее время применяется 2 основных типа корсетов:

- Грудо-пояснично-крестцовый корсет (иначе: типа Бостон или TLSO-корсет) – используется для лечения искривлений ниже уровня 8 грудного позвонка

- Шейно-грудо-пояснично-крестцовый корсет (иначе: типа Мильвоки, или CTLSO-корсет) – используется для лечения более распространенных деформаций позвоночника)

Корсеты изготавливают индивидуально по современным технологиям из металла, кожи и синтетических материалов. Их необходимо носить в течение 16-23 часов в сутки, снимая лишь для лечебной физкультуры и гигиенических процедур. В связи с ростом туловища корсеты периодически моделируют, а также каждые полгода заменяют. Корсеты необходимо носить до полного завершения роста туловища. У мужчин признаком завершения роста является тест Риссера 4, а у женщин – 2 года регулярных месячных.

Режим дня, занятий, труда и отдыха организуется индивидуально. Лучше всего он обеспечивается в специальных школах-интернатах для детей со сколиозами, где одновременно с ношением корсетов под наблюдением специалистов могут проводиться и остальные лечебные мероприятия. Такие дети занимаются в классах в положении лежа на животе с подставкой под грудью, занятия распределены в течение дня и чередуются с прогулками, занятиями ЛФК, физиотерапевтическими процедурами.

Лечебная физкультура – очень важный компонент лечения – направлена на тренировку мышц туловища таким образом, чтобы они не только способствовали обеспечению коррекции искривления, но и надежно удерживали достигнутое положение в последующем. Физкультура также включает комплекс общеукрепляющих упражнений для всех групп мышц и суставов. Все занятия проводятся в положении разгрузки: лежа, в лечебном бассейне, в висе и на специальных тренажерах. Сюда же можно отнести мероприятия, целью которых является воспитание правильных статических и двигательных навыков (положение лежа в постели, положение стоя, ходьба).

Из физиотерапевтических процедур предпочтение отдается разным видам массажа, миоэлектростимуляции.

Полноценное питание и медикаментозные средства должны обеспечивать поступление в организм достаточного количества витаминов, минералов и других питательных веществ, необходимых для нормального роста, а также способствовать улучшению микроциркуляции и периферического кровообращения.

Психотерапия – необходимый элемент консервативного лечения. Она служит для предупреждения активного отказа ребенка от лечения, а также помогает облегчить переживания, связанные с необходимостью постоянного ношения корсетов и сформировать позитивный настрой на успешный исход лечения.

Диспансерное наблюдение в условиях санатория проводится постоянно, а если пациент лечится амбулаторно, то ортопед осматривает его не реже, чем один раз в месяц. Врач корректирует проводимое лечение, назначает дополнительные процедуры и исследования, отменяет ненужные, регулирует сроки замены корсетов.

Оперативное лечение

Показания к оперативному лечению

1. Врожденный сколиоз с врожденными аномалиями развития

2. Деформация, превышающая 50-55º

3. Деформация превышающая 40º при незавершенном росте, если отмечалось прогрессирование более 10º в год.

4. Сколиоз, протекающий с неврологическими нарушениями и стойкими болями (компрессионный синдром), не поддающимися консервативному лечению.

5. Сколиоз с нарушением функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

6. Выраженные косметические дефекты.

Возраст, в котором выполняются операции.

1. При врожденном сколиозе с врожденными аномалиями – как можно раньше (1-3 года).

2. При диспластическом сколиозе не ранее 6-7 – 8-9 лет, а лучше в 13-15 лет.

3. Косметические операции – лучше после полного завершения роста скелета.

Классификация операций при сколиозах (по Шаповалову В.М. с соавт., 2000)

1. Операции на задних отделах позвоночника.

а) Мобилизирующие операции (рассечение связок, сухожилий, мышц, в задних отделах позвоночного столба).

б) Операции задне-внутренней коррекции и фиксации металлоконструкциями.

- Операции с одномоментной коррекцией деформации.

- Операции с постепенной коррекцией деформации.

в) Задне-внутренние костно-пластические операции (с использованием костных алло- и аутотрансплантатов).

2. Операции на передних отделах позвоночника.

2.1. Операции, блокирующие рост позвонков на выпуклой стороне искривления (эпифизиодез тел позвонков).

2.2. Мобилизирующие операции (например, дискэктомия).

2.3. Корригирующие костно-пластические операции (клиновидная резекция позвоночника).

2.4. Корригирующие операции на переднем отделе позвоночника с использованием фиксирующих металлоконструкций.

3. Комбинированные операции на передних и задних отделах позвоночника.

4. Косметические операции.

4.1. Резекция реберного горба.

4.2. Резекция угла лопатки.

В настоящее время наиболее часто применяются комбинированные оперативные вмешательства при лечении сколиоза, включающие, чаще всего, следующие сочетания:

а) при незавершенном росте: передний эпифизиодез, передняя и/или задняя мобилизацию позвоночника, коррекция с установкой этапного фиксатора (дистрактора) в заднем отделе;

б) при завершенном росте: передняя и/или задняя мобилизирующая операция, корригирующие костно-пластические операции с использованием костных трансплантатов, фиксация металлоконструкциями.

Среди фиксирующих конструкций отметим две системы:

– дистрактор Харрингтона, предложенный в 1962 г. для задней этапной коррекции искривлений позвоночника, не применяющийся в настоящее время (из-за частых миграций конструкции с потерей коррекции), но явившийся прототипом современных конструкций дистракторов с многоуровневой фиксацией и возможностью этапного устранения различных типов деформаций в процессе операции;

– система Котреля-Дюбуссэ – одна из современных конструкций для задней фиксации, которая включает 2 длинных вертикальных пластины (штанги), идущих вдоль позвоночника по бокам от остистых отростков. Эти штанги фиксируются к нескольким позвонкам в своей верхней и нижней части, а также связаны между собой в нескольких местах поперечными элементами (обеспечивает надежную фиксацию на необходимый срок).

Профилактика

Первичная профилактика сколиоза основана на понимании причин его возникновения. Поскольку врожденные аномалии и дисплазии помимо генетических факторов (на которые трудно влиять) имеют причиной патологию беременности и перинатального периода, то, как банально бы это не звучало, охрана материнства и детства является одним из важнейших факторов профилактики многих ортопедических заболеваний, и сколиоза (как самого частого из них) в частности. Здесь мы имеем в виду исключение всех неблагоприятных воздействий, которые могут влиять на плод и на новорожденного: это яды, инфекция и все факторы, приводящие к гипоксии.

К первичной профилактике также следует отнести воспитание у детей навыков правильной осанки и навыков здорового образа жизни. К последним относятся: систематические занятия физической культурой, правильное питание, обеспечивающее растущий организм всеми необходимыми минералами, витаминами и другими нутриентами, пребывание на свежем воздухе, полноценный ночной сон. Также необходимо запретить тяжелый физический труд детей.

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление нарушений осанки и начальных степеней сколиоза и своевременную их консервативную коррекцию во избежание прогрессирования.

Это достигается установлением четких сроков диспансерного наблюдения за новорожденными и детьми, а также обучением родителей и учителей воспитанию у детей навыков правильной осанки, требований соблюдения всех рекомендаций врачей в случае, если выявлен сколиоз: ограничение нагрузок, лечебная физкультура, правильный выбор профессии.


4356118242351961.html
4356149673890063.html
    PR.RU™